Wirtschaftsmagazin für die frauenärztliche Praxis 5/2024

ABRECHNUNGSTIPPS

Fragen an unsere Experten Abrechnungsservice zu EBM, GOÄ und IGeL

GOÄ: Weigerung der Rechnungsbegleichung wegen abweichender Steigerungssätze

EBM: Verdacht auf Abrechnungs betrug

Frage: Ich bin Hausarzt. Mir ist zu Ohren gekommen, dass in einer benachbarten Großpraxis einer meiner Patienten einen Fach arzttermin wahrgenommen hat, seine Versichertenkarte dort aber auch von einem hausärztlich tätigen Allgemeinmedizi ner eingelesen wurde – ohne, dass eine hausärztliche Be handlung stattgefunden hätte. Der betroffene Patient ist bei mir im HzV-Vertrag eingeschrieben. Aufgefallen ist diese Vorgehensweise auch nur, weil die Kasse den HzV-Vertrag mit dem Patienten aufgelöst hat. Was sollte ich tun, wenn mir solche Praktiken bei Kollegen auffallen? Antwort: Bei der von Ihnen gestellten Frage würden wir immer dazu ra ten, zunächst mit dem Kollegen Kontakt aufzunehmen, um zu klären, ob der Vorgang wirklich so gewesen ist, wie er Ihnen zugetragen worden ist. Zudem würden wir versuchen, auf diskreten Wegen zu er fahren, ob ähnliche Vorgänge schon häufiger passiert sind. Ver dichtet sich dabei der Verdacht, dass es sich hier um ein systema tisches Vorgehen handelt, halten wir das persönliche Gespräch mit dem Kollegen für umso wichtiger. Manchmal schleichen sich auch Verhaltensweisen in Praxisabläufe ein, deren Konsequenz und Außenwirkung man als Beteiligter vielleicht übersieht und nicht erkennt. Wenn sich die Situation so darstellt, dass der Kollege be wusst eine Fallvermehrung ohne adäquate Leistungserbringung bezweckt, würden wir ein weitergehendes Vorgehen überlegen. Dabei könnten wir uns vorstellen, zunächst mit dem Kreisstel lenvorsitzenden der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Kontakt aufzunehmen. In manchen Fällen wird allein eine solche Information schon zu einem Umdenken führen. Fazit Immer erst den persönlichen Kontakt suchen und versu chen, die Angelegenheit erstens zu klären und zweitens, falls ein Fehlverhalten vorliegt, dies unter Umständen auf niedriger Ebene aus dem Weg räumen.

Frage: Ein Patient, der in der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versichert ist, weigert sich, die üblichen Steigerungsfaktoren in meiner Privatrechnung zu bezahlen (also z. B. 2,3-fach für persönliche Leistungen). Kann er das? Oder muss er die Er stattungsdifferenz zwischen seiner Versicherung und meiner Rechnung selbst tragen? Antwort: Die in der Gruppe B der PBeaKK Versicherten werden als Privatpa tienten nach der GOÄ abgerechnet. Allerdings erstattet die PBeaKK die Rechnungen nur bis zu reduzierten Steigerungssätzen: Da Sie als Arzt aber einen Behandlungsvertrag mit dem Patienten haben und nicht mit der PBeaKK, müssen Sie sich nicht an diese Erstattungssätze halten und die Patienten sind grundsätzlich ver pflichtet, die von Ihnen gestellte Rechnung, auch bei Anwendung der Regelsätze, zu bezahlen. Aber: Ist die Leistungserbringung sehr schwierig oder zeitauf wendig (gemäß § 5, Abs. 2 GOÄ), können Sie einzelne Leistungen auch über den Schwellensatz hinaus steigern (bis zum 3,5-; 1,8- bzw. 1,3-Fachen). Auch diese höheren Gebühren werden von der PBeaKK erstattet. Voraussetzung ist auch hier, die Steigerung „auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständ lich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen“ (gemäß § 12, Abs. 3 GOÄ). All diese Informationen haben auch die Mitglieder der PBeaKK in ihren Unterlagen oder können dies bei der PBeaKK erfragen bzw. im Internet einsehen. Praxistipp: Entweder Sie vereinbaren mit den Versicherten der PBeaKK eine Rechnung zu den Erstattungssätzen. Oder Sie lassen sich von Patientinnen, die in der PBeaKK versichert sind, immer vorab einen Behandlungsvertrag unterschreiben, in dem vermerkt ist, dass die Patientinnen den Differenzbetrag selbst zu bezahlen haben. __ Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Begründet von Dr. med. D. Brück, (Version 4.2/, Stand Juni 2020) Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand Januar 2020 https://www.springermedizin.de/goae-ebm/15083006 https://www.pbeakk.de/fileadmin/redakteure/contents/PDF/Ratgeber/ratge ber_aeerztliche_leistungen_b.pdf • ärztliche Leistungen bis zum 1,9-Fachen • technische Leistungen bis zum 1,5-Fachen • Laborleistungen bis zum 1,15-Fachen

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